一位 29 岁的白人女性，声称吞了 20 颗普拿疼[注 1]自杀。她缺乏食慾，不易专注；两周来心情低落，怎麽也睡不好，过去二日完全无眠；「眼见」乌黑的物质从嘴里出来，又「耳闻」圣诞老人强迫她滞留医院。她觉得自己腹中的婴儿「失血过多，无法呼吸」，同时担心怀孕的「妻子」阴道疼痛出血。稍後，她表明要回家找「丈夫」。
这名白人女子没能解释，为何同时拥有两性的合法伴侣。语无伦次之後，察觉医护人员怀疑她嗑药，她决定诚实以告：由於被患有躁郁症的生父性侵，她恶梦连连，不时落入过往回忆，彷佛瞬间重历其境（flashbacks）[注 2]，常常对周遭环境过度警觉，还出现人格解体[注 3]的症状，彷佛所有的情感、知觉都事不关己。过去，她曾滥用古柯硷、冰毒与酒精；这两个礼拜，还每天呼麻。简而言之，就是个无法抚平性侵创伤，遂走向堕落的悲剧。
家属的说法和医检结果显示什麽？
在为她掬一把同情泪之前，院方找来家属求证，後者完全推翻以上说辞。
关於该女子的故事，她的丈夫与母亲持另一个版本：患有躁郁症的父亲从来没有性侵过她，而她这辈子也不曾滥用物质；吞几颗普拿疼遏止头疼是事实，讲服药自杀就言重了；她只有丈夫，没有妻子；夫妇俩虽然尝试怀孕，但女子目前绝无身孕。原本健康安好的她，二日前突然在深夜唤醒确诊 COVID-19 的丈夫，说：「因为你的罪恶，我们得去见耶稣。」她极度忧虑丈夫会就此死去。接下来直到入院前，她仅睡了 5 小时。
若是单纯听信任何一方，必会有失公允。因此，要做一系列的检查，让证据说话。毫无精神病史的女子，到院时确诊 COVID-19，并呈现发烧、头痛、喉咙痛、失去嗅觉与味觉等症状。尿液检查结果，娱乐性用药和怀孕等项目均呈阴性；倒是白血球酯酶（leukocyte esterase）与大肠杆菌呈阳性，但没有尿道感染的症状。血液中白血球计数为 9.8 K/μL，在正常范围内；而普拿疼含量小於 15 μg/mL，没有超越过量门槛 20μg/mL。精神状态检查方面，她虽然晓得自己身在哪里，也认得人，却不知今夕是何夕。思绪缺乏组织，无法执行延宕回忆（delayed recall），方才被告知的词汇，不久便忘得彻底。
总归，这名白人女子的确精神异常，症状指向二种可能：谵妄（delirium）或精神病（psychosis）。前者是短暂的精神状态变化，通常仅维持几天；後者则是严重地与现实脱节。在这二个类似的监别诊断中，医师究竟会如何抉择？
报告显示未必与 COVID-19 直接相关
早在 COVID-19 疫情以前，SARS 和 MERS 流行的时候，就有神经精神医学研究探讨过冠状病毒感染神经系统，对病患精神状态的影响。冠状病毒是单股的 RNA 病毒，有数种亚型，大多仅会造成轻微的上呼吸道感染。SARS 或 MERS 的住院病人中，若有精神问题，较常立刻出现的情形是谵妄；至於忧郁、焦虑、创伤压力症候群等，则要等到数个月後。COVID-19 疫情以来，不少精神科医师观察到，原本没有相关病史，却在确诊後出现精神异常情形的人数增长。[注 4]
在《英国医疗期刊案例报告》中，甚至有位 36 岁的非裔美国妇女，本身和家人都没有精神科病史，但在感染 COVID-19 後，竟也出现妄想、多疑等精神病的症状，而且有别於谵妄，她的注意力十分正常。造成精神异常案例在 COVID-19 疫情中激增的成因很多，比方：缺氧、免疫反应、病毒感染脑部、治疗的副作用，抑或是社交疏离等都有可能。不过，有些疫情期间出现的精神状况，不与 COVID-19 感染机制直接相关，只是压力造成的结果。[注 5]
後续治疗过程与结果
回到先前故事中的白人女子，她是在感染 COVID-19 後精神状态改变，父亲的躁郁症又算是相关家族病史，她因此被认为是罹患精神病，而非谵妄。发病机制可能是冠状病毒从血液或周围神经元，进入中枢神经系统。此时，大脑的发炎反应会触动免疫系统，释放出 IL-6、TNF-α 与 IL-1β 等细胞激素，正与一般首次精神病发者体内的状况相同。
根据 2022 年 1 月《精神科案例报告》期刊的报导，这名白人女子入院後，每天服用 10 毫克的「奥氮平」（olanzapine），效果立竿见影，但副作用不小。因此，几天後改成相同剂量的「阿立哌唑」（aripiprazole）。二者都是第二代抗精神病药物，不过「阿立哌唑」造成体重增加的程度，比「奥氮平」轻微。住院五天後，这名白人女子终於精神状态稳定，得以出院。
另外，上述《英国医疗期刊病例报告》里的非裔美国妇女，则是先采用「奥氮平」，然後加上镇定剂「氯硝西泮」（clonazepam）以抑制焦虑的情绪。最後全部撤换，出院前只剩每天服用 3 毫克「理思必妥」（risperidone），因为「理思必妥」比「奥氮平」不易增加病患体重。她总共住院 7 天，後来没有依指示回诊，还自行停药，所幸没有复发。
注解
- 注 1：每种西药都有学名（generic name）和商品名（trade name），前者是标示成份的专有名词；後者则是各厂牌为同一成份药物取的不同名称。这里期刊原文提及的药物学名是美、日、台湾所谓的「acetaminophen」，在澳洲和英国等地则称作「paracetamol」，中文翻译为「乙胺酚」。虽然「普拿疼」只是乙醯胺酚的众多商品名称之一，但是较为台湾民众熟知，因而於此采用。
- 注 2：瞬间重历其境（flashback）是一种记忆或知觉回溯的现象，有点类似流行用语「回忆杀」的概念。美国心理学协会（American Psychological Association）将之分为二种：一、外在环境刺激，例如：文字、声音、画面等，触发伤痛的回忆，可能与创伤压力症候群（post-traumatic stress disorder，PTSD）有关。二、自发性地进入上次嗑药时，知觉扭曲（perceptual distortion）的状态，宛如时空错置。使用 LSD 娱乐性用药的几个月到数年後，都有机会发生。
- 注 3：人格解体（depersonalisation）是一种对自我感觉不真实的心理状态，像是从外在的世界观察「自己」这个角色。
- 注 4：Rogers, J. P., Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T. A., McGuire, P., Fusar-Poli, P., Zandi, M. S., Lewis, G., & David, A. S. (2020). Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The lancet. Psychiatry, 7(7), 611–627.
- 注 5：Parra, A., Juanes, A., Losada, C. P., Álvarez-Sesmero, S., Santana, V. D., Martí, I., Urricelqui, J., & Rentero, D. (2020). Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospective descriptive study. Psychiatry research, 291, 113254.
参考资料
- Bakre, S., Chugh, K., Oke, O., & Kablinger, A. (2022). COVID-19 Induced Brief Psychotic Disorder: A Case Report and Review of Literature. Case reports in psychiatry, 2022, 9405630.
- Laboratory Procedure Manual.
- Agrawal S., Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. (2021). StatPearls, 2022.
- Delirium – APA Dictionary
- Delirium – Mayo Clinic
- Psychotic Disorders – MedlinePlus
- Smith CM, Komisar JR, Mourad A, et al. COVID-19-associated brief psychotic disorder. BMJ Case Reports CP, 2020;13:e236940.
- Olanzapine – MIMS
- Aripiprazole – MIMS
- Wani RA, Dar MA, Chandel RK, Rather YH, Haq I, Hussain A, Malla AA. (2015). Effects of switching from olanzapine to aripiprazole on the metabolic profiles of patients with schizophrenia and metabolic syndrome: a double-blind, randomized, open-label study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:685-693
- Flashback – APA Dictionary of Psychology
- Depersonalization – APA Dictionary of Psychology